健康自我测评

根据自身真实情况认真填写,这关系到以后开出方案的准确性


  • 个人基本信息

(填写可接收营养素快递的详细地址)


  • 疾病信息情况描述
所患疾病 何时患病 具体症状 治疗方法
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填写
血压(具体血压值,是否服用降压药物及降压药物名称和用量):
血糖(空腹血糖):
大便(一天几次,是否成形?便秘或便稀) :
小便(是否发黄、有异味、尿频尿急尿等待、是否起夜) :
肠胃(能不能吃冷的、热的、酸的、辣的)
运动(运动时间和运动方式)
睡眠(每天睡眠几小时,睡眠质量如何。是否服用药物,具体药物名称以及用药量)

  • 健康信息采集表

基本生命特征:


症状和体重:


身体存在的疾病:


  • 糖尿病人信息附加表:
早餐 午餐 晚餐 夜宵
吃(不吃)
药名 早餐(服用情况) 午餐(服用情况) 晚餐(服用情况) 夜宵(服用情况)
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